メディアミックス

応募フォーム

迷惑メール対策としてメールの受信制限を行っている方は、
お手数ですが「@mediamix-fukui.jp」からのメールアドレスの受信制限の解除をお願いします。

ご縁さんがご縁を結ぶ <お寺de恋活>

ご縁さんがご縁を結ぶ <お寺de恋活>申込フォーム

■開催期間
2017/9/7 0:00 〜 2017/10/15 23:55


下記フォームよりご入力ください。

1) 名前 ※必須

2) ふりがな(氏名) ※必須

3) 年齢 ※必須

4) 性別 ※必須

 
 

5) 郵便番号 ※必須

6) 住所 ※必須

7) 電話番号 ※必須

8) 職業 ※必須

9) メールアドレス
【メールのドメインについて】参加のご案内をメールにてお送りさせていただきますので、ドメイン「@mediamix-fukui.jp」から受信できるよう設定をお願いします。
※必須

10) U・Iターン関連(県外在住者のみ記入)

 
 

11) 備考(友人とのご参加の場合は、個別にフォームから入力し、こちらにお友達のお名前をご記入ください。)


この内容でよろしいでしょうか? よろしければ、送信ボタンを押してください。


(c) メディアミックス all rights reserved.